Zertifikateschaden - Kurzfragebogen
Vor- und Zuname
Anschrift
Telefonnummer
Mobilfunknr.
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Beruf des Geschädigten
Alter des Geschädigten
Name des Zertifikats
WKN
ISIN
Emittentin
Zeichnungsbetrag
Garantin
Datum des Erwerbs
Erwerb durch Vermögensverwalter?
Ja
Nein
Name des Anlagevermittlers (Bank)
Anschrift des Anlagevermittlers (Bank)
Name des Beraters
Risikoklassifizierung
Risikoklasse 1
Risikoklasse 2
Risikoklasse 3
Risikoklasse 4
Risikoklasse 5
Hinweise auf Risiken?
Ja
Nein
Hinweis auf Risiko des Totalverlustes?
Ja
Nein
Insolvenzrisiko besprochen?
Ja
Nein
Insolvenzrisiko der Garantin besprochen?
Ja
Nein
Hinweis auf Provisionen o. ä. ?
Ja
Nein
Rechtsschutzversicherung vorhanden?
Ja
Nein
Name der Rechtsschutzversicherung
Anschrift der Rechtsschutzversicherung
Versicherungsscheinnummer